Untuk anak berumur 12-24 bulan:
1. Apakah anak anda sering terlihat bosan/tidak berminat terhadap pembicaraan /suatu aktivitas disekitarnya?
2. Apakah anak anda sering mengerjakan suatu pekerjaan/bermain dengan suatu benda yg dilakukannya berulang2 dalam waktu yg lama, sehingga anda merasa heran mengapa anak seumurnya dapat berkonsentrasi sangat baik?
3. Apakah anda memperhatikan bahwa anak anda dapat sangat awas terhadap suara tertentu misalnya iklan TV, tetapi seperti tidak mendengar suara lain yg sama kerasnya, bahkan tidak menoleh bila dipanggil?
4. Apakah anda merasa bahwa perkembangan anak(selain perkembangan kemampuan berbicara) agak lambat(misalnya terlambat berjalan)?
5. Apakah anak anda hanya bermain dengan satu/dua mainan yg disukainya saja hampir sepanjang waktunya/ tidak berminat terhadap mainan sama sekali?
6. Apakah anak anda sangat menyukai meraba suatu benda secara aneh, misalnya meraba2 berbagai tekstur seperti karpet/sutera?
7. Apakah ada seseorang yg menyatakan kekwatiran bahwa anak anda mungkin mengalami gangguan pendengaran?
8. Apakah anak anda senang memperhatikan dan bermain dengan jari2nya?
9. Apakah anak anda belum dapat /tidak dapat menyatakan keinginannya baik dengan menggunakan kata2/dengan menunjuk menggunakan jarinya?
1o. Apakah anak anda tampaknya tidak berminat untuk belajar bicara?
11. Apakah anak anda seperti tidak menyukai rasa takut terhadap benda/ binatang yg berbahaya?
12. Bila anda mencoba menarik perhatiannya, apakah kadang2 anda merasa bahwa ia menghindari menatap mata anda?
13. Apakah anak anda suka digelitik/berlari bersama tetapi tidak menyukai bermain "ciluk ba"?
14. Apakah ia pernah mengalami saat2 ia menjadi kurang berminat terhadap mainan?
15. Apakah ia menghindari/tidak menyukai boneka/mainan berbulu?
16. Apakah ia terpesona pd sesuatu yg bergerak misalnya membuka2 halaman buku, menuang pasir, memutar roda mobil2an, memperhatikan gerakan air?
17. Apakah anda merasa bahwa kadang2 anak anda tidak peduli apakah anda berada/tidak ada disekitarnya?
18. Apakah kadang2 suasana hatinya berubah2 tiba2 tanpa alasan yg jelas?
19. Apakah ia mengalami kesulitan untuk bermain dengan mainan baru, walopun setelah terbiasa ia dapat bermain dengan mainan tersebut?
20. Apakah ia pernah berhenti menggunakan mimik yg sudah pernah dikuasainya seperti melambaikan tangan untuk menyatakan da-dah, mencium pipi/menggoyangkan kepala untuk menyatakan tidak?
21. Apakah anak anda sering melambaikan tangan keatas dan kebawah disamping atau didepan tubuhnya seperti melambai2 bila mersa senang?
22. Apakah anak anda menangis bila anda pergi tetapi seperti tidak peduli saat anda datang kembali?
PENAFSIRAN
bila ada 3/lebih jawaban "Ya" untuk nomor ganjil, anak harus diperiksa lebih lanjut untuk menentukan apakah ia mengalami autisme?
bila ada 3/lebih jawaban "Ya" untuk nomor genap, anak harus diperiksa apakah ia mengalami gangguan perkembangan selain autisme?